Sucesso na remoção percutânea de cabos-eletrodos endocárdicos implantados há 18 anos utilizando ferramentas de extração.

Os dispositivos de controle do ritmo cardíaco vem sendo cada vez mais implantados em todo o mundo, não apenas para bradicardia sintomática, mas também para o gerenciamento de arritmia e insuficiência cardíaca. Em paralelo ao aumento na terapia com esses dispositivos, é possível observar um aumento nas complicações a longo prazo e com isso, aumento na necessidade de extração do sistema e dos eletrodos. 

A indicação mais comum para a extração dos eletrodos é a infecção. As aderências nos eletrodos implantados cronicamente podem se tornar os principais obstáculos à extração segura dos eletrodos. A extração percutânea de cabos-eletrodos ainda é considerada um procedimento de alto risco, com significativas taxas de morbidade e mortalidade > 11%. Entre suas complicações, destacam-se: morte, lesão de grandes vasos, perfuração atrial, avulsão de estruturas cardíacas, lesão de valvas cardíacas, e embolização sistêmica.

Nos últimos 20 anos, ferramentas e técnicas específicas para extração transvenosa foram desenvolvidas para ajudar a liberar o cabo do eletrodo das aderências, minimizando o risco de complicações no procedimento percutâneo. Embora o sucesso da extração de cabos-eletrodos seja dependente da experiência do médico e da disponibilidade de equipamentos adequados, também é especialmente dependente do tempo de implante dos cabos-eletrodos. A extração de cabos-eletrodos por abordagem percutânea pode ser realizada com segurança e eficácia quando utilizados material adequado e equipe treinada.

Sucesso na remoção percutânea de  cabos-eletrodos endocárdicos implantados há 18 anos utilizando ferramentas de extração. 

Lincoln José da Silva Júnior1, Marcel Fernando Silva Carvalho2, Juan Carlos Pachón Mateos3, Remy Nelson Albornoz Vargas4

RELATO DO CASO

• Paciente do sexo feminino, com 23 anos de idade, com primeiro dispositivo implantado há 18 anos, um marcapasso unicameral com cabo-eletrodo de fixação ativa endocárdica. 

• A paciente foi submetida a troca do gerador por desgaste em 2002 e 2008. Em junho de 2016, a paciente foi submetida, a nova troca de gerador e implante de cabo-eletrodo atrial. 

• Após um mês, a paciente iniciou quadro de febre alta associada a calafrios, dor no sítio cirúrgico e deiscência da ferida operatória, com eliminação de secreção purulenta. 

• Procurou auxílio em hospital tendo sido iniciada antibioticoterapia. Durante a internação, foi identificada, na hemocultura, a presença de Staphylococcus aureus sensível à antibiótico terapia.

• Estabelecido o quadro de infecção de loja com deiscência de sutura e extrusão do dispositivo, ficou definida a necessidade da extração de todo o sistema. 

• Por se tratar de um cabo-eletrodo com mais de 18 anos de implante, a equipe médica optou por tentar a extração dos cabos-eletrodos atrial e ventricular por via transvenosa com auxílio de equipamentos de extração

• Depois de garantida a estimulação cardíaca, foi realizada incisão no bolso do marcapasso, extração do gerador, desconexão dos cabos-eletrodos, e limpeza do bolso com solução salina. Os cabos-eletrodos foram dissecados em direção à veia subclávia esquerda

• O cabo atrial foi retirado completamente após tração direta simples, não apresentando maiores dificuldades. 

• Com o cabo ventricular de fixação ativa não retrátil, a extração iniciou-se pela utilização de um estilete com sistema de trava na luz do cabo-eletrodo Liberator Beacon (Cook Medical, Bloomington, Estados Unidos), Realizou-se a tração através da extremidade distal do estilete, com força contínua de intensidade moderada a grande, com sucesso na liberação. 

• No entanto, o cabo-eletrodo ficou travado no terço médio da veia cava superior, próximo à veia subclávia esquerda, sendo necessária a utilização de bainha de dilatação mecânica Evolution (Cook Medical). O sucesso obtido foi parcial.

• Como não se conseguiu avançar com a bainha de dilatação, devido à resistência, optou-se por tentar a retirada do cabo-eletrodo por meio de um cateter-laço, Femoral Snare and Workstation – Cook Medical, pela veia femoral direita. 

• Nesse momento, realizou-se a apreensão do cabo-eletrodo e sua retirada por dentro da bainha extratora, sem nenhuma intercorrência.

• Durante o pós-operatório, foi realizada ultrassonografia Doppler do membro inferior direito, que demonstrou ausência de qualquer complicação.

CONCLUSÃO

• A extração de cabos-eletrodos de marcapasso ou CDI por abordagem percutânea pode ser realizada com segurança e eficácia, nos primeiros meses ou anos, sem maiores complicações, mesmo quando somente ferramentas básicas são utilizadas. 

• Nos casos de falha na retirada dos cabos-eletrodos por tração direta, a abordagem pela técnica femoral pode promover a extração completa e evitar intercorrências, com relato de sucesso em cerca de 95%.

• O ideal é avaliar cada caso cuidadosamente, preparar-se para possíveis eventualidades e ter à disposição um amplo leque de equipamentos disponíveis, além de informar o paciente sobre os riscos e benefícios do tratamento e de envolvê-lo na decisão tomada.

REFERÊNCIAS:

Silva Junior, Lincoln José da; Carvalho, Marcel Fernando Silva; Mateos, Juan Carlos Pachón; Vargas, Remy Nelson Albornoz. Successful percutaneous extraction of endocardial leads implanted 18 years ago using extraction tools RELAMPA, Rev. Lat.-Am. Marcapasso Arritm ; 30(4): f:167-l:170, out.-dez. 2017. Ilus. Artigo em Português | LILACS, Sec. Est. Saúde SP, SESSP-IDPCPROD, Sec. Est. Saúde SP | ID: biblio-879947 https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-879947